Директору Старокостянтинівської 

                                                                                            загальноосвітньої школи І-ІІІ ст. №1

                                                                                            Сідлецькій В.В.

                                                                                            Миколайчука Миколи Миколайовича    

ЗАЯВА

У зв'язку з успішним проходженням підсумкового (річного) оцінювання, прошу перевести мого сина/доньку, здобувача(чку) освіти ____ класу (ПІБ дитини повністю), на наступний рік навчання до ____ класу та продовжити для нього/неї організацію освітнього процесу за індивідуальною (екстернатною) формою здобуття загальної середньої освіти у 2026/2027 навчальному році.

Підставою для продовження екстернату є: (обрати потрібне або вказати своє)

• перебування за кордоном ( країна);
• проживання на тимчасово окупованій (неконтрольованій) території;
• стан здоров'я тощо.

До заяви додаю: (якщо підстави змінилися або додаються нові довідки, наприклад, довідка з іноземної школи; якщо нічого не змінилося — цей рядок можна видалити).

«___» ___________ 2026 р.                                   (підпис)                            (Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)